Опыт работы клинического центра экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии. А. Н. Бельских

16 июня 1988 года – рубеж, когда разрозненное применение методов экстракорпоральной детоксикации в ВМедА сменилось их централизованным использованием.

По сути дела к этому времени уже наблюдалось становление нового раздела клинической медицины претендующего на самостоятельность. Ибо на лицо были все необходимые для этого требования (А.Л. Костюченко, 2000):

Разрабатывались теоретические основы эфферентной медицины.
Внедрялись в повседневную практику оригинальные методы лечения, свойственные именно этому разделу медицинской науки.
Сформировался социальный заказ, т. е. потребность врачей практиков в данном разделе медицинской деятельности.
Появились специалисты, по роду своей повседневной практической деятельности занимающиеся только экстракорпоральной гемокоррекцией.

До 1988 года очагами становления эфферентной терапии в академии являлись отделения «искусственная почка» клиник Военно-полевой хирургии и Сердечно-сосудистой хирургии, отделение токсикологической реанимации клиники Военно-полевой терапии и отделение клинической трансфузиологии НИЛ Центра крови и тканей. Именно на основе этих отделений и был организован ЦЭД. 16 июня 1988 года начальником ВМедА был подписан приказ № 246 «Об организации в академии единого отделения “Искусственная почка”», так как «… существующие отделения экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа клиник работают в рамках интересов лишь этих клиник. В связи с этим большинство больных академии с острой и хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями, нуждающихся в проведении гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации, не могут получить этого лечения. В академии отсутствует экстренная служба экстракорпоральной детоксикации, остаются без научной разработки многие направления, связанные с развитием экстракорпоральных методов лечения».

Но еще до этого решения ЦЭД уже в течение 3 лет работал как внештатный под руководством доктора медицинских наук, старшего научного сотрудника Константина Яковлевича Гуревича. Обладая неординарными организаторскими способностями, богатой клинической интуицией и научным предвидением Константину Яковлевичу удалось за короткий промежуток времени организовать во круг себя сплоченный коллектив соратников и единомышленников (проф. Костюченко А.Л., Сосюкин А.Е., Шведов А.К., Белоцерковский М.В., Гендель Л.Л., Воробьев А.А., Гельд В.Г., Гард И.С., Стрельникова О.Ю. и др.). Всего 23 человека (рис. 1).

Рис.1 Коллектив Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации в 1991г.

Именно эти врачи, среди которых были анестезиологи-реаниматологи, терапевты, хирурги, инфекционисты, трансфузиологи, объединенные общими идеями и задачами и составили ядро будущего Центра экстракорпоральной детоксикации, который был создан 1 сентября 1990 г.

Большое личное участие в создание будущего Центра принимали начальник академии член-корреспондент АМН проф. Яковлев Г.М. и, особенно, начальник клинического отдела академии, будущий министр здравоохранения Э.А. Нечаев.

Задачи, которые решал ЦЭД на этом этапе были многоплановыми (К.Я. Гуревич, 1988):

Изучение эффективности существующих и разрабатываемых методов ЭГК при лечении боевых повреждений и синдромосходных состояний.
Разработка методов, средств, совершенствование и испытание аппаратуры для экстракорпоральной детоксикации и коррекции гомеостаза.
Оказание специализированной перфузиологической помощи больным в стационарных (на базе Центра) и в выездных (в клиниках академии) условиях.
Научно-методическое руководство и оказание консультативной помощи при проведении специализированного лечения с применением указанных методов в лечебных учреждениях округов, флотов, групп войск.
Обучение слушателей факультетов подготовки врачей и групп усовершенствования врачей академии методам ЭКГ.

Уже при создании Центра детоксикации четко были намечены 3 взаимосвязанных направления деятельности: клиническое, педагогическое и научное.

Наиболее интересной стороной работы Центра, безусловно, является клиническое. С 1987 года по 2002 год в ЦЭД было выполнено 24 554 экстракорпоральных операций (в среднем 1637 в год).

Необходимо отметить, что на протяжении всех лет в работе центра использовались и используются принципы, разработанные его основателем проф. Константином Яковлевичем Гуревичем, а именно:

Синдромальная ориентированность экстракорпорального пособия, т. е. четкое определение того синдрома, на который будет направлено лечебное воздействие (детоксикация, иммунологическая, реологическая и метаболическая коррекция).
Реализация базисной терапии, как необходимого условия проведения ЭГК. Понимание, что ЭГК не замещает, а дополняет другие методы лечения. (Назначение гиполипидемической терапии при проведении экстракорпоральной делипидизации у больных распространенным атеросклерозом, назначение урикозуретиков или цитостатиков при проведении плазмафереза у больных подагрическим или тяжелым реаматоидным артритом, обязательная хирургическая санация очагов гнойной деструкции при проведении экстракорпоральной детоксикации).
Отсутствие жесткого фиксированного соответствия диагноз – экстракорпоральная операция. Предпочтительность подбора вида экстракорпорального пособия под конкретное клиническое состояние больного.
Стремление к потенцированию эффекта экстракорпоральной операции за счет комбинирования экстракорпоральных технологий в рамках единого экстракорпорального контура.

В настоящее время в ЦЭД используется большинство из известных методов ЭГК: мембранные (гемодиализ, гемодиафильтрация, гемофильтрация, изолированная ультрафильтрация, гемоксигенация), сорбционные (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, ликворосорбция, сорбция асцитической жидкости), центрифужные (плазмаферез, цитаферез, лейкоцитаферез), электромагнитные (УФОК, ЛОК), преципитационные (криоаферез, гепариновая преципитация и их комбинации).

В силу своего клинического предназначения в Военно-медицинской академии ЦЭД принимает активное участие в лечение больных самого разного профиля: терапевтического, хирургического, психиатрического, неврологического, реанимационного, акушерско-гинекологического, токсикологического, офтальмологического, дерматологического и др. Бесценным является опыт Центра, полученный при лечении боевой хирургической травмы и тяжелой инфекционной патологии во время войны в Афганистане (К.Я. Гуревич, А.К. Шведов, А.А. Воробьев), при оказании медицинской помощи пострадавшим во время техногенной катастрофы в г.Уфе (К.Я. Гуревич), при работе в госпитальной базе Вьетнама (К.Я. Гуревич, А.К. Шведов). Именно в этих условиях отрабатывались такие виды операций как регионарные артерио-венозные детоксицирующие перфузии в комбинации с гемоксигенацией при критической ишемии и компрессии конечностей, большеобъемные плазмообмены при лечении печеночной комы инфекционного генеза, комбинации плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации для потенцирования детоксикационного эффекта при травматическом эндотоксикозе продукционно-резорбционного генеза, плазмаферез с лейкоцитаферезом при синдроме иммунной гиперреактивности.

В течение долгого времени в ЦЭД проводились работы по изучению клинического эффекта плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в лечении распространенного атеросклероза (К.Я. Гуревич, М.В. Белоцерковский, Л.Л. Гендель), аутоиммунных заболеваний и нарушений обмена веществ (А.А. Соколов). Хорошие результаты были получены при разработке нестандартных подходов к лечению болезни Коновалова-Вильсона (гемофильтрация) диуретикорезистентных форм асцита при циррозе печени (плазмообмен с заменой эксфузированной плазмы на концентрированную путем ультрафильтрации и криосорбированную аутологическую асцитическую жидкость), послеоперационных эмпием и абсцессов легких (внутриплевральное и эндобронхиальное введение аутологичных активированных лейкоцитов), передозировки наркотических препаратов и купирования абстинентного синдрома (сочетание ультрабыстрой опиатной детоксикации с постнаркозной гемосорбцией), синдрома вторичного иммунодефицита (экстракорпоральная иммунофармакотерапия), тяжелых отравлений ФОС (большеобъемная пролонгированная гемосорбция на двух экстракорпоральных контурах в сочетании с липофильным перитонеальным диализом), отравлений солями таллия (гемодиафильтрация) и т. д. Это перечисление может быть бесконечным, т.к. специалисты в практически любой области клинической медицины мог увидеть разумное обоснованное и клинически целесообразное применение богатого арсенала методов эфферентной терапии в рамках своей медицинской специальности. Именно такой альянс узкопрофильного врача-специалиста и специалиста в области эфферентной терапии рождал новые нестандартные решения.

Развитие практически любого метода эфферентной терапии в ЦЭД имело свое логическое завершение в виде защиты диссертационных работ. За 20 лет работы в ЦЭД было защищено 17 кандидатских и 7 докторских диссертаций.

С накоплением и осмыслением опыта работы ЦЭД к 1997 году становились все более отчетливыми 2 основные проблемы, требующие своего незамедлительного решения. Первая из них была связана с отсутствием в академии отделения хронического гемодиализа. Лечение острой почечной несостоятельности и острых отравлений, требовавших диализно-фильтрационных методов лечения с момента создания ЦЭД, являлось его научно-клинической прерогативой. Однако, невозможность оказания адекватной помощи больным хронической почечной недостаточностью (ХПН) затрудняли дальнейшее развитие, как нефрологии, так и самого Центра. Кроме того, работая в режиме многопрофильного лечебного учреждения ВМедА, нередко, принимала на лечение в свои клиники больных с различными нозологическими формами, у которых диагноз ХПН являлся сопутствующим. В силу различных причин на том или ином этапе лечения (чаще в хирургическом стационаре) диагноз из сопутствующего превращался в основной, приобретая драматическую окраску. Возникало ощущение безысходности при отсутствии возможности лечения больных в академии и явным нежеланием городских отделений хронического гемодиализа принимать на лечение таких больных.

Вторая проблема была связана с отсутствием в Центре собственных коек и терапевтической службы. К этому времени назрела настоятельная необходимость создания своей клинической базы, что превращало бы ЦЭД из полноправного соучастника лечебного процесса в клиническое подразделение, этот процесс полностью определяющего. Исходя из этого, в марте 1997 года и в октябре 1999 года в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации были созданы два новых штатных отделения хронического гемодиализа и реанимации и интенсивной терапии (проф. А.Н. Бельских). С 1998 года ЦЭД стал принимать на лечение больных с терминальной стадией ХПН. Наличие в штате центра отделения реанимации и интенсивной терапии позволило госпитализировать по скорой помощи или переводить из клиник академии наиболее тяжелую категорию больных, у которых одной из важнейших составляющих лечения являлась ЭГК (больные синдромом позиционного сдавления, почечно-печеночной несостоятельностью и т. д.). Хорошая техническая оснащенность отделения (современные аппараты для продленной ИВЛ, мониторы, инфузоматы и др.) с достаточно мощным отделением гемодиализа (10 диализных мест) позволили решать клинические задачи, ранее казавшиеся недоступными.

В сентябре 2007 года в самостоятельное отделение выделилась выездная бригада экстракорпоральной детоксикации (Соколов А.А., Захаров М.В.). Это позволило начать внедрение новых эффективных технологий экстракорпоральной детоксикации – продленных и постоянных процедур гемофильтрации, гемодиализа, гемодиафильтрации, и сделало возможным круглосуточное оказание неотложной перфузиологической помощи в клиниках академии.

Говоря об опыте работы ЦЭД нельзя не сказать несколько слов о людях, которые составляют его гордость. К сожалению, в рамках этой статьи невозможно рассказать обо всех. Но о двух из них сказать хочется, хотя в особом представлении они и не нуждаются.

Профессор Константин Яковлевич Гуревич (рис. 2) – основатель Центра экстракорпоральной детоксикации и его руководитель с 1987 по 1994 г. Именно в период его работы в ВМедА Центр получил статус самостоятельного клинического подразделения, отдельное помещение, аппаратуру, штаты. Идеологически были определены и реализованы многие направления развития эфферентной терапии в академии. Уволившись в запас, Константин Яковлевич продолжает с успехом развивать это направление клинической медицины в условиях гражданского здравоохранения, нередко словом и делом помогая Центру детоксикации ВМедА.

Профессор-консультант ЦЭД лауреат государственной премии Альфред Львович Костюченко (рис. 3) работал в Центре практически со дня его основания. Проводя большую консультационную работу, Альфред Львович много времени уделяет научному осмыслению развития эфферентной терапии в нашей стране. Под его руководством и при непосредственном участии вышли в свет три монографии: «Эфферентная терапия», «Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса», «Интенсивная терапия послеоперационных осложнений».

Клинический Центр экстракорпоральной детоксикации ВМедА с уверенностью смотрит вперед, полностью разделяя слова M. Gerton Th. O’Toole, которые еще в 1985 году писали: «… будущее будет принадлежать лечению путем периодического очищения всех жидких сред организма — от крови до желчи, с последующим их возвращением, чтобы придать людям новые жизненные силы даже в глубокой старости» («Eneounters with the Future: A Forecas of life into the 21th Century?).

Рис. 2. Профессор Константин Яковлевич Гуревич, основатель и первый начальник (1990-1994) Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации ВМедА, в настоящее время заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии СПб МАПО.

Рис. 3. Профессор Альфред Львович Костюченко (1937-2004) – видный отечественный анестезиолог-реаниматолог, профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии РФ, профессор-консультант Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации ВМедА (1991-2004).