Главная   /   Некоторые вопросы истории развития методов очищения ...

Некоторые вопросы истории развития методов очищения крови в Военно-медицинской академии. С. В. Рыжков и соавт.

В настоящее время в лечебной практике широко используются различные методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемодиализ, лечебный плазмоцитаферез, гемо- и плазмосорбция и др.). Отравления ядами, заболевания почек и других органов, различные травмы (механические, термические, радиационные) ведут к накоплению токсических продуктов в организме, что обуславливает тяжесть течения патологического процесса. Издавна врачи стремились избавить пострадавших от этих шлаков. По понятным причинам Военно-медицинская академия всегда занималась разработкой проблемы гемокоррекции, так как еще Н.И. Пирогов впервые указал на возможность развития почечной недостаточности у раненых. Пребывание в неблагоприятных условиях боевых действий (охлаждение) способствовало массовым заболеваниям гломерулонефритом среди военнослужащих. Так, за 4 года Первой Мировой войны в германской армии было зарегистрировано не менее 300 тысяч заболевших гломерулонефритом, у которых нередко развивалась почечная недостаточность с азотемией и уремией. По материалам Великой Отечественной войны у умерших в связи с заболеванием гломерулонефритом в 33% случаев имелись изменения, характерные для уремии, явившейся непосредственной причиной смерти (Бейер В.А. и Гранскова М.А., 1951; Вовси М.С., 1952; Молотков В.Г., 1952). Во время войны в Корее посттравматическая почечная недостаточность развивалась, примерно, у 0,5% доставленных в госпитали раненых (Тешан, 1956).

Многие авторы (Люкке, 1946; Меллори, 1946; Арждевин и Хармн, 1946; Оливер с соавт., 1951; Мероней, 1953,1955 и др.) установили, что у лиц, получавших тяжелые травмы, нередко развивается олигурия, вплоть до анурии, азотемия с угрозой развития летального исхода на фоне уремии, ацидоза, резкого нарушения электролитного баланса (гипокальциемия и гиперкалиемия). Почечная недостаточность у раненых часто предшествовала и предрасполагала к развитию и прогрессированию раневой инфекции, а инфекционный процесс, в свою очередь, отягощал течение почечной недостаточности. Суммируя изложенное, акцентируем внимание, что наиболее действенным средством улучшения состояния раненого и борьбы с сопутствующей интоксикацией является ранняя исчерпывающая и радикальная хирургическая обработка ран.

Значительно чаще недостаточность функции почек развивается у пораженных с синдромом длительного раздавливания (cruch syndrom). Байватерс и Билл (1941) среди 1182 пострадавших при бомбардировках английских городов наблюдали этот синдром у 3,7% поступивших в госпитали. М.И.Кузин (1959) синдром длительного раздавливания отмечал у 3,5% пострадавших от землетрясения в Ашхабаде в 1948 г.

Вопросы лечения интоксикаций любого происхождения и, в частности при боевой травме, совершенствуются. В настоящее время выработаны новые методы борьбы с этим опасным осложнением с учетом этиопатогенеза и патологической анатомии, различных биохимических нарушений в организме, извращения обмена веществ, изменения функциональной деятельности ряда органов и систем и т. д.

В историческом плане в борьбе с интоксикациями следует прежде всего сказать о методе обменного переливания крови, который однако не нашел большого распространения, главным образом, вследствие сравнительно малой эффективности, трудоемкости и опасности. Невольно вспоминается трагическая гибель после обменного переливания крови организатора первого в России и мире института переливания крови А.А.Малиновского-Богданова (врача, философа, естествоиспытателя, писателя). Он был настоящим проповедником метода обменного переливания крови с целью повышения жизнедеятельности организма.

Применялся и менее опасный и более эффективный способ лечения почечой недостаточности – промывание брюшной полости солевым раствором – перитонеальный диализ.

Совершенным и эффективным способом выведения из организма токсических продуктов, ликвидации гиперкалиемии, регулирования электролитного и водного баланса явился метод диализа крови при помощи аппарата «искусственная почка».

Ученые Военно-медицинской академии активно участвовали в разработке методов детоксикации организма раненых и больных. Поэтому не случайно Военно-медицинская академия явилась колыбелью становления метода гемодиализа – высокоэффективного способа лечения многих заболеваний и посттравматических состояний. Вместе с тем данный вопрос освещен в литературе и истории академии совершенно недостаточно, как и роль академика Шамова В.Н. в этом деле.

В 1959 г. в клинике факультетской (ныне абдоминальной) хирургии им. С.П.Федорова под руководством академика Шамова В.Н. (рис.1) была организована первая в академии (и г. Ленинграде) лаборатория «Искусственная почка» (ИП). Возглавил лабораторию кандидат медицинских наук Рыжков С.В. В штат лаборатории вошли Копосов Е.С. (хирург), Белякова М.М. (терапевт), Топелберг В.М. (биохимик), Старцева Г.П. (операционная медицинская сестра), Светова К.И. и Белова Л.И. (лаборанты), Спиридонова Е. А., Яшина В.В. (рис. 2).

Первый аппарат ИП, с помощью которого проводили опыты, был американского производства фирмы «Розенак». Из-за несовершенной конструкции он оказался непригодным для использования у больных. Это было установлено после проведения серии опытов на животных. Аппарат вызывал гемолиз эритроцитов и, несмотря на то, что функция почек восстанавливалась, животные погибали. Вскоре и эти опыты были прекращены, так как производители отказались продавать целофановые трубки к аппарату. Данный аппарат не нашел применения и в других странах. Одновременно подобные исследования проводились в Москве в клинике профессора Пытеля и в Центральном институте переливания крови (ЦОЛИПК) на базе больницы им. Боткина С.П. известными учеными Лопаткиным Н.А. и Аграненко В.А.

Вместе с тем отечественные ученые и инженеры разрабатывали свою «искусственную почку» в Московском НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры (Козлов Ю.М., Горбовицкий Е.Д.), а также в Ленинграде на заводе «Красногвардеец» (Гуревич И.Я., Шаплыгин П.Я.) при консультативной помощи сотрудников академии. Один из первых аппаратов, выпущенных заводом «Красногвардеец», проходил испытания в Военно-медицинской академии. С получением отечественного аппарата ИП началась настоящая исследовательская работа. Результаты ее были обобщены и тщательно проанализированы. Все говорило о том, что можно начинать лечение больных с почечной недостаточностью при помощи отечественной ИП.

Волею судьбы первым больным, спасенным благодаря применению гемодиализа, стал рабочий завода «Красногвардеец». Больной Х. по неосторожности выпил 150 мл жидкости, предназначенной для выведения пятен (смесь дихлорэтана и 4-х хлористого углерода). Развилась острая почечная недостаточность (ОПН). Через 11 суток больной был переведен в клинику факультетской хирургии академии из терапевтического стационара в крайне тяжелом состоянии с типичной клинической картиной уремии (уровень в крови остаточного азота – 200 мг%, мочевины – 400 мг%, креатинина – 24 мг%). 8 апреля 1961 г. была осуществлена первая операция гемодиализа с использованием отечественной ИП. Она продолжалась 6 часов 45 минут. Приятно вспомнить, как в ходе первой успешной операции лицо больного постепенно оживало, и вот появилась слабая улыбка, ему стало легче. Он взглядом благодарил за свое спасение. Спустя некоторое время больной стал разговаривать. Исчезли тошнота, рвота, появились аппетит, ощущение вкуса. Более того, здесь же на операционном столе больной стал просить: «Да дайте же, наконец, чего-нибудь перекусить». Операция позволила снизить содержание остаточного азота и мочевины в 2 раза, почти полностью нормализовать электролитный состав крови. Несмотря на резкое улучшение состояния больного, проводили повторный гемодиализ. Пациент выздоровел.

Вторым больным, которому была сделана операция гемодиализа на отечественном аппарате ИП, был инженер-полковник К. В связи с обострением хронического гломерулонефрита он был переведен из госпиталя в Военно-медицинскую академию в крайне тяжелом состоянии из-за прогрессирующей почечной недостаточности с типичной клинической картиной: содержание в крови остаточного азота – 180мг%, мочевины – 366 мг%, креатинина – 20,5 мг%. Гемодиализ проводился в течение 7 часов, состояние больного сразу же значительно улучшилось, содержание указанных биохимических показателей снизилось в 2,5 раза, а через 2 недели биохимические показатели пришли к норме. Больной выздоровел. В письме «Я буду жить» в газету «На страже Родины» он писал: «В госпитале я был в безнадежном состоянии…, но вот случилось неожиданное: 7 мая 1961 г. в Военно-медицинской академии состоялась операция гемодиализа, и я начал выздоравливать».

Итак, отечественная ИП вступила в строй в 1961 г. Впоследствии она была модифицирована и усовершенствована и успешно работает во многих лечебных учреждениях. Применение ИП прежде всего позволяло выиграть время для ликвидации патологического процесса в почках и избавлять больного от уремической интоксикации. Основным показанием для гемодиализа являлась ОПН любой природы. Проведение гемодиализа во всех случаях стремились осуществлять на ранних стадиях патологического процесса.

Одновременно с освоением ИП в целях детоксикации организма сотрудники лаборатории применяли перитонеальный диализ. Методом диализа через поверхность брюшины удавалось выводить с каждым литром оттекающего солевого раствора около 2 г мочевины в час. Было проведено 13 таких операций. Однако значительный клинический опыт показал, что аппарат ИП позволяет очищать кровь путем диализа от ряда патологических продуктов значительно быстрее, чем метод перитонеального диализа.

В последующие годы в академии в целях детоксикации начали применять метод гемо- и плазмосорбции в клиниках военно-полевой хирургии (Шашков Б.В., Гуревич К.Я.) и военно-полевой терапии (Сосюкин А.Е.) и др.

Военно-медицинская академия внесла большой вклад в разработку широко применяемого в настоящее время метода лечебного плазмоцитафереза.

С 1983 г. на базе НИЛ – Центра крови и тканей (Рыжков С.В.) начали проводить впервые в академии и Ленинграде аппаратный лечебный плазмоцитаферез с использованием сначала американского сепаратора крови «Гемонетикс 30-С», а с 1985 г. (также впервые) и отечественных аппаратов ФК-3,5, РК-0,5 и ПФ-0,5. Количество операций лечебного плазмоцитафереза за 5 лет составило 1470 операций у 294 больных при различной патологии.

Первые сообщения об эффективности лечебного плазмоцитафереза при заболеваниях системы крови были сделаны на 154-м заседании Ленинградского городского общества гематологов и на Всесоюзной конференции в октябре 1983 г. и опубликованы в журнале «Вестник хирургии» им И.И.Грекова в 1984 г.

С 1991 г. в академии успешно работает хорошо известный в стране Центр экстракорпоральной детоксикации (Гуревич К.Я., Бельских А.Н.), в котором применяются все современные методы гемокоррекции, проводится большая научно-исследовательская работа.

С 1993 г. в НИЛ – Центре крови и тканей академии (ныне НИО крови и тканей) функционирует медицинская научно-исследовательская лаборатория клинической трансфузиологии (Чечеткин А.В., Данильченко В.В., Вильянинов В.Н.), сотрудники которой осуществляют разработку научно-практических вопросов использования новых и усовершенствованных методов экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии. Методы лечебного плазмафереза, внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК), экстракорпорального ультрафиолетового облучения (УФО) аутокрови, заготовки аутокрови и ее компонентов осуществляются, в основном, у кардиологических больных хирургического и терапевтического профиля. В результате деятельности НИЛ клинической трансфузиологии были разработаны методические рекомендации «Применение лазерной гемокоррекции в профилактике и лечении хирургической инфекции» (1999), «Получение и клиническое применение аутологичных гемокомпонентов в военно-лечебных учреждениях», «Трансфузиологические методы гемокоррекции в лечении больных атеросклерозом в военных лечебных учреждениях», учебное пособие для врачей «Аутогемотрансфузия в хирургической практике», монография «Кардиохирургическая трансфузиология».

Таким образом, лауреат Ленинской премии заслуженный деятель науки академик АМН генерал-лейтенант медицинской службы Шамов В.Н. по праву является основоположником внедрения в лечебную практику метода экстракорпоральной детоксикации в нашей стране, а Военно-медицинская академия – колыбелью становления метода лечебного гемафереза.

Рисунок 1. Академик Шамов В.Н.

Рисунок 2. Коллектив лаборатории «Искусственная почка» 1959 года.